С Вирусные гепатиты-это группа полиэтиологических заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени-увеличением её размеров и нарушением функциональной способности,а также разной степени выраженности симптомов интоксикации и в ряде случаев-с желтухой.
Идентифицировано девять возбудителей острого вирусного гепатита. Первые семь получили названия по первым буквам латинского алфавита-А,B,C,D,E,F и G,а два последних обозначили как SEN и TTV.
Вирусные гепатиты F,SEN и TTV изучены пока мало.
Клиника вирусных гепатитов.
Вирусные гепатиты А(ВГА) и Е(ВГЕ) объединяет фекально-оральный механизм передачи, а вирусные гепатиты В(ВГВ),С(ВГС),D(BГD) и G(ВГG),а также SEN и TTV-парентеральный путь передачи. Мощный механизм передачи при ВГА и ВГЕ обеспечивает вовлечение большого количества людей в эпидемический процесс,который часто проявляется в виде вспышек и эпидемий. Малая активность механизма передачи при ВГВ,ВГС,ВГD,ВГF и ВГG компенсируется длительной вирусемией у источников инфекции,относительно редкий манифестацией заболевания и хронизацией патологического процесса.
Источником заражения является больной острым гепатитом при вирусных гепатитах А и Е и больные острым и хроническим гепатитом,а также вирусоносители при вирусных гепатитах В,C,D,F и G. Больной становится заразным в конце инкубационного периода остается таковым 9дней желтушечного периода при ВГА и ВГЕ,при других-до момента санации. Наиболее опасны больные с атипичными формами-это скрытый и мощный источник инфицирования.
Следует отметить,что при ВГВ наблюдается чрезвычайно интенсивная скрытая циркуляция возбудителя,которая чаше приводит к формированию стертых других трудно диагностируемых вариантов инфекции.
ВГА и ВГЕ нужно считать типичными кишечными инфекциями,ибо передача вируса осуществляется контактно-бытовым путем посредством загрязненных фекалиями рук,а также с пищевыми продуктами и водой.Для ВГЕ характерен преимущественно водный путь заражения, и на территории России ВГЕ регистрируется в виде завозных случаев.
Механизм передачи инфекции при вирусных гепатитах В,C,D,F и G-кровноконтактный. Он реализуется искусственными и естественными путями передачи-парентеральным при переливании крови и ее препаратов и при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусами,а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции-при использовании общих мочалок,зубных щеток,носовых платков и т.д.,половым (гомо-,би-,гетеросексуальные контакты),от матери к плоду ли ребенку.
Восприимчивость к вирусам гепатитов чрезвычайно высокая. ВГА и ВГЕ болеют в основном дети в возрасте от 3 до 7 лет.Вирусными гепатитами другой этиологии болеют преимущественно дети раннего возраста и лица пожилого возраста,что связано с большой частотой медицинских манипуляций.
Повторные заболевания возможны в исключительных случаях (при утрате иммунитета).
Для ВГА и ВГЕ характерны сезонные подъемы заболеваемости (осенне-зимний период) , чего не отмечается при других вирусных гепатитах.
Лечение вирусных гепатитов.
Лечение больных гепатитом А в настоящее время обычно проводится в условиях инфекционного стационара,но учитывая,что вирусный гепатит А в большинстве случаев протекает в легкой форме и ни когда не бывает ни злокачественных форм,ни хронического гепатита,лечение можно проводить и в домашних условиях. В эпидемиологическом отношении больные к моменту госпитализации уже не опасны для окружающих,так как концентрация вирусного антигена в фекалиях резко снижается или полностью исчезает. Следует отметить,что во многих зарубежных странах больные с вирусным гепатитом А почти исключительно лечатся в домашних условиях.
Комплекс терапевтических мероприятий,рекомендованный для лечения больных вирусным гепатитом,в последние годы претерпел существенные изменения.Практически во всех гепатологических центрах возобладал принцип сдержанной терапии,который предполагает охрану больной печени,всемерное ограждение ее от дополнительных энергетических затрат,а также защиту от медикаментов с сомнительным или недоказанной эффективностью (приказ СЗ СССР №408 от 12 июля 1989г.).
Оптимальным лечением принято считать назначение так называемой базисной терапии,включающей рациональный двигательный режим,лечебное питание (стол № 5А и № 5 поПевзнеру),желчегонные препараты,легкой спазмолитики (ношпа,папаверин),минеральные воды,поливитамины.
Двигательный режим .Больные должны соблюдать щадящий режим на протяжении всего заболевания.Степень ограничений в двигательном режиме должно зависеть от выраженности симптомов интоксикации,самочувствия больного и тяжести заболевания.
При стертых,безжелтушных и в большинстве случаев при легких формах может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. Разрешается принимать пищу за общим столом,пользоваться умывальником,туалетом.
При среднетяжелых и особенно тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации-обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода.
По мере исчезновения интоксикации больного переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита,уменьшение желтухи.Важно подчеркнуть,что слишком строгое ограничение активных движений в остром периоде болезни может отрицательно сказаться на эмоциональном и мышечном тонусе и не способствует выздоровлению. Вместе с тем известно,что в горизонтальном положении существенно увеличивается кровоснабжение печени и создается более благоприятные условия для ее регенерации. Двигательная активность при вирусном гепатите должно определяться самим пациентом в зависимости от его самочувствия,степени интоксикации. Хотя это рекомендация касается взрослых больных,она приемлема и для детей.
Оптимальным вариантом режима при вирусном гепатите А у детей является следующий.
Постельный режим при наличии выраженной интоксикации-2-3 дня желтушного периода;
полупостельный режим-до выписки из стационара-20-30-ый день болезни,щадящий режим-в течение 2-4 недель после выписки.Дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3-6 месяцев,а спортом-6-12 месяцев.Увеличение физической нагрузки должно индивидуализироваться и осуществляться в полном соответствии с характером течения патологического процесса,степенью функционального восстановления печени,наличием остаточных явлений,возраста ребенка его преморбидного фона.
Следует лишь учитывать,что сроки всех ограничений при гепатитах B,C,D обычно несколько удлиняются в полном соответствии с пролонгированностью течения болезни.
Лечебное питание.
Поскольку печень,играет ведущую роль в обмене веществ,назначению рационального питания издавно придавалось большое значение в комплексной терапии вирусных гепатитов.
Но если раньше в большинстве рекомендаций обосновывалась необходимость преимущественно углеводистой диеты с существенным ограничением белков и особенно жиров ,то в настоящее время можно считать общепризнанным,что диета при вирусном гепатите должна быть полноценной,высоко калорийной и по возможности физиологической.
Соотношение белков,жиров и углеводов должно составлять 1:1:4-5. Показано,что длительное ограничение животных белков и жиров в рационе больного затягивает период реконвалесценции,снижая резистентность организма,регенераторную и гликогенообразующую функцию печени. С другой стороны,диета,богатая белком,усиливает синтез гликогена в печени и предупреждает развитие жировой дистрофии гепатоцитов. Пищевые жиры,особенно молочные и растительные,являются главным энергетическим материалом,источником энергии в организме,они обеспечивают биосинтез фосфолипидов клеточных мембран,обеспечивают синтез жирорастворимых витаминов,придают пище вкусовые качества. Следовательно,для нормального функцианирования печеночных клеток и усиления их регенерации необходимо достаточное, соответствующее физиологической норме количество белков и жиров в пищевом рационе ребёнка.
Белки вводятся в рацион в виде творога,молока,кефира,нежирных сортов мяса (говядина,телятина,куры),нежирных видов рыбы (треска,судак,навага,щука и др.),омлета, нежирных сортов сыра.
Жиры дают в виде сливочного и растительного масла(кукурузное,оливковое, подсолнечное).
Углеводы в виде рисовой,манной,овсяной,гречневой каш,хлеба,макаронных изделий,сахара,картофеля и др.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь,капуста огурцы,свекла,помидоры,зеленый горошек,кабачки),зелени,фруктов,соков.
Из диеты исключаются экстрактивные вещества,тугоплавкие жиры (сало,маргарин,комбижир),жирные колбасы,свинина,окороки,мясные консервы,сырые яйца,жирная птица,жирные виды рыб,острые подливы,маринады,бобовые (горох,фасоль), острые сыры,чеснок,редька,редис,щоколад,торты,пирожные,конфеты,острые приправы (горчица, перец, майонез),копченостм,грибы,орехи,миндаль,хрен,апельсины,мандарины, клубника,малина и др.
Вместе с тем разрешаются мед,варенье,пастила,печенье из несдобного теста,курага,чернослив,изюм,муссы,желе,кисели,салаты,винегреты,вымоченная сельдь,заливная рыба на желатине.
При наличии симптомов интоксикации особенно показано,повышенное питье некрепко заваренного чая,чая с молоком,лимоном,медом,вареньем,отвара шиповника.фруктовых и ягодных соков,компота,щелочных минеральных вод,5%-ного раствора глюкозы.
Изложенные рекомендации можно считать лишь ориентировочными,поскольку при назначении диеты в каждом конкретном случае необходимо учитывать многие факторы,среди которых важнейшее значение имеют возраст больного,тяжесть и стадия патологического процесса. Приходится учитывать также индивидуальные привычки. Очевидно,что в острую фазу болезни особенно в первые дни,когда максимально выражены симптомы интоксикации и у ребенка возможна полная анорексия в сочетании с тошнотой и рвотой,диета должна быть максимально щадящей с исключением жиров и ограничением животных белков. Больные в этом периоде получают в основном фруктовые соки,фрукты,кефир,творог,сладкий чай, желе, молочные каши и др. по желанию больного. Не допускается насильственное кормление ребенка,так как это приводит к усилению диспептических проявлений.Подобные ограничения в диете оправданы лишь при среднетяжелых и особенно тяжелых формах болезни в течение нескольких дней; при легких и тем более при атипичных формах они не показаны.Нецелесообразно их вводить и в тех случаях,если больной поступает в стационар на спаде клинических проявлений,независимо от формы тяжести патологического процесса.
Снятие ограничений в диете должно осуществляться индивидуально с учетом не только функционального состояния печени,но и наличия возможных нарушений со стороны желчевыводящих путей и гастродуоденальной патологии.Очевидно также,что при затяжном течении вирусного гепатита ограничения в диете должны сохраняться на протяжении всего периода продолжающегося патологического процесса в печени.
Медикаментозная терапия.
В настоящее время общепризнано,что назначать лекарственные препараты при вирусных гепатитах необходимо с большой осторожностью,поскольку их утилизация и выведение в условиях пораженной печени весьма затруднительны,может проявляться их гепатотоксическое действие,особенно при одновременном применении нескольких препаратов без учета их совместимости.
Следует,однако,подчеркнуть,что негативное отношение к полипрагмазии не исключает возможности избирательного назначения некоторых лекарственных препаратов,особенно с целью проведения симптоматической терапии.
По нашему мнению,при вирусном гепатите целесообразно назначать препараты,обладающие желчегонным действием. При этом в остром периоде заболевания применяют лекарственные препараты,обладающие преимущественно холекинетическим действием (магния сульфат,холосас,сорбит,ксилит),а в периоде реконвалесценции-холеретическим(фламин,холензим,кукурузные рыльца и др.) Обычно на высоте клинических проявлений дают внуть 5%-ный раствор магния сульфата,который обладает не только желчегонным, но и послабляющим эффектом,или холосас. В период реконвалесценции, особенно в случае поражения желчевыводящих путей,кроме названных препаратов,можно назначить фламин,холензим,бессмертник и кукурузные рыльца.
Патогенетически оправдано при вирусном гепатите и назначении комплекса витаминов. Последние,как известно,являются коферментами всех обменных превращений обеспечивая нормальный ход метаболических процессов в организме.Обычно назначают витамины группы В(В1,В2,В6),а также С и РР внутрь в общепринятой возрастной дозировке.
Можно в указанный комплекс включить витамин А(ретинол) и Е(токоферол),а такжерутин. Лечение витаминами проводится не более 10-15 дней,при этом не рекомендуется прибегать к парентеральному введению витаминов,а давать их только перорально.
Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы,следует все же подчеркнуть,что вопрос о бесспорной их эффективности при вирусном гепатите нельзя считать окончательно решенным.В литературе последних лет довольно широко распространено мнение, что витамины при заболеваниях печени по меньшей мере неэффективны и даже противопоказаны. Во всяком случае,избыточное введение витаминов и тем более отдельного витамина нельзя считать обоснованным, так как это может привести к нарушению динамического равновесия клеточного метаболизма и к вытеснению из печеночных клеток других компонентов,не менее необходимых для их жизнедеятельности. Поэтому следует предостеречь от избыточного употребления витаминов,но в физиологических дозах они все же показаны.
Из других лекарственных средств в периоде реконвалесценции и особенно при затяжном течении вирусного гепатита можно назначать эссенциале или легалон,карсил,силаболин, силибор.
Накопленный нами клинический опыт позволяет считать,что все больные вирусным гепатитом А нуждаются в инфузионной терапии. Такая терапия,как известно,направлена на дезинтоксикацию,восстановление гомеостаза и частично-обеспечение парентерального питания. Но при вирусном гепатите А симптомы интоксикации,как правило,выражены умеренно,бывают кратковременными,изменения в гомеостазе несущественны,а нарушения питания не характерны.
При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемолез, реополиглюкен,10%-ный раствор глюкозы общим объемом до 500-800мл в сутки,а также назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2-3мг/кг массы тела(по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней(до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы(общий курс-не более 7-10 дней). У детей первого года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжелые формы болезни.
Тяжелые формы вирусного гепатита требуют применения препаратов,уплотняющих клеточные мембраны. Назначается эссенциале-в зависимости от возраста 1-2 раза в день внутривенно медленно.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития больному незамедлительно должны быть проведены следущие лечебные мероприятия:
-детям первого года жизни проводят катетеризацию крупного сосуда,обычно подключичной вены;
-назначают глюкокортикостероидный гормон(в перерасчете на преднизолон-до 10-15 мг/кг массы тела в сутки) внутривенно равными дозами через 3-4 часа без ночного перерыва;
-капельно вводят свежезамороженную плазму,альбумин, гемодез,реополиглюкин,10%-ный раствор глюкозы из расчета 100-120мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста и диуреза;
-внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза: трасилол,гордокс,контрикал в возрастной дозировке;
-для усиления диуреза вводится лазикс по 2-3мг/кг и маннитол по 0,5-1г/кг массы тела струйно,медленно,внутривенно;
-по показаниям(синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) вводят гепарин по 100-300ед/кг внутривенно,в сочетании с дезагрегантами-курантилом,тренталом;
-при наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4,5%-ный раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы,а при развитии алкалоза-5%-ный раствор аскорбиновой кислоты.Проводят коррекцию водно-электролитного состояния под контролем лабораторных данных;
-для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов,образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры,назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка,антибиотики широкого спектра действия(гентамицин,полимиксин, цепорин и др.);
-для купирования психомоторного возбуждения внутривенно вводят седуксен в дозе 2-10мг в зависимости от возраста в сочетании с оксибутиратом натрия в дозе 50-100мг/кг.В случае неэффективности комплекса терапевтическихмероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза.Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.
В комплексе патогенетических средств целесообразно использовать и гипербарическую оксигенацию(1-2 сеанса в сутки: компрессия-1,6-1,8атм,экспозиция-30-45мин).
Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения вышеизложенной терапии.В случае развития тяжелой печеночной комы они малоэффективны.
В последние годы для лечения больных вирусными гепатитами В,С и D предложены интерфероны. Они способны подавлять репликацию вирусов,стимулировать продукцию эндогенного интерферона,а также оказывают иммуномодулирующий эффект и противоцирротическое действие.Из всех предложенных интерферонов для терапии больных острыми вирусными гепатитами нашли применение интрон А(рекомбинантный интерферон альфа-2b) в лечении только взрослых,больных вирусным гепатитом С,и виферон (рекомбинантный, интерферон альфа-2b в свечах)-в лечении детей и взрослых,больных острыми вирусными гепатитами В,С и D.
Эффективность других интерферонов(роферон А и т.д.) в лечении больных острыми вирусными гепатитами не доказана.
Использование индукторов интерфероногенеза(неовир,амиксин и т.д.) в терапии больных острыми вирусными гепатитами не показано,ибо они могут обусловить каскад иммунопатологических реакций в организме больного человека и привести к необратимо тяжелому течению болезни.
Физиотерапевтические методы лечения.
Другие методы лечения больных острыми гепатитами(физиотерапевтические-грелка на область печени,диатермия,парафиновые и озокеритные аппликации; ЛФК; магнитотерапия; апитерапия;гомеопатия;различные виды биоэнергетического целительства) себя не оправдали.
Выписка из стационара переболевших вирусным гепатитом.
Выписка пациента из стационара производится по мере его выздоровления.
Критериями для выписки являются: удовлетворительное общее состояние,исчезновение желтухи,сокращение размеров печени до нормального или близкого к норме уровня, нормализации содержания билирубина в сыворотке крови,снижение активности печеночно-клеточных ферментов до нормы или близких к норме величин. Важно подчеркнуть,что указанные критерии следует считать ориентировочными.Пациента можно выписать с остаточной гепатомегалией,гиперферментемией,диспротеннемией и даже при отсутствии полной нормализации пигментного обмена. Регламинтированные приказом приказом МЗ СССР № 408 от 1989года календарные сроки и критерии выписки следует считать условными. Сроки выписки должны решаться индивидуально-у детей с учетом преморбидного состояния ребёнка,домашних условий,уровня поликлинического обслуживания и др.
Опыт ранней выписки детей из стационара(15-20-й день болезни) показывает,что в этих случаях быстрее восстанавливается функциональное состояние печени,реже встречаются остаточные явления и быстрее заканчивается восстановительный период.
При затяжном течении вирусного гепатита детей выписывают по мере стабилизации патологического процесса и выявления тенденции к улучшению. При этом печень может выступать из-под края реберной дуги на 2-3см,уровень гиперферментемии-превышать нормативные величины в 2-4 раза,возможны явления значительной диспротеинемии, изменение осадочных проб и др.
При выписке из стационара пациенту выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.
ПАМЯТКА для переболевшего вирусным гепатитом.
Полное выздоровление от вирусного гепатита наступает не ранее 6-ти месяцев после выписке из больницы. Поэтому для предупреждения возможных поздних осложнений и перехода болезни в хроническую форму необходимо сообщить участковому врачу о выписке из больницы. Аккуратно являться на диспансерное обследование в поликлинику и соблюдать не менее 6 месяцев (в дальнейшем по назначению врача) следующие правила:
-школьникам запрещается заниматься физкультурой по общей школьной программе, участвовать в спортивных секциях,соревнованиях,в туристических походах и т. д.(желательно занятие лечебной физкультурой;
-следует избегать переохлаждения и перегревания,запрещается загорать на солнце,не рекомендуются поездки на курорты;
-дети освобождаются от профилактических прививок на 1 год;
-Питание должно быть полноценным по срокам и содержанию белков,жиров,углеводов и витаминов.Принимать пищу рекомендуется 4-6 раз в день небольшими порциями в теплом виде.
Разрешается:
-молоко,кисломолочные продукты,творог;
-отварное и паровое нежирное мясо-говядины,куры,кролик;
-отварная и нежирная рыба;
-блюда и гарниры из овощей: картофель,морковь,свекла,некислая квашенная капуста,свежие огурцы,помидоры,зеленый горошек в небольшом количестве.
-некислые фрукты и ягоды,варенье;
-супы крупяные,овощные,молочные,фруктовые;
-различные каши,макаронные изделия;
-хлеб преимущественно пшеничный,грубого помола,выпечки предыдущего дня;
-печенья и другие изделия из несдобного теста.
Ограничиваются:
-мясные,куриные,рыбные супы-нежирные,не чаще 1-2 раз в неделю;
-сливочное масло(30-40г в день),часть жиров вводится в виде растительного масла (подсолнечное,кукурузное,оливковое).Сметана для заправки кушаний(супы,салаты);
-яичный желток-не более 1-2 раз в неделю(белок можно чаще);
-сыр в небольшом количестве,неострые сорта;
-сосиски говяжьи,колбаса "Докторская"-2-3 раза в неделю.
Запрещается:
-все виды жареных,копченных,маринованных продуктов,консервы,соленья;
-свинина,баранина,гуси,утки;
-острые приправы-горчица,хрен,перец,уксус;
-редька,лук,чеснок,грибы,орехи,щавель;
-кондитерские изделия-торты,пирожные,шоколад;
-какао,натуральный кофе,мороженное;
-фасоль,бобы;
-апельсины,мандарины,грейпфрут,малина,клубника.
Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом.
После выписки из стационара все реконвалесценты подлежат обязательному диспансерному наблюдению.Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете,организованном при стационаре.При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый врач в поликлинике.
Переболевшие вирусными гепатитами А и Е подлежат наблюдению в диспансерном кабинете в течение 6 месяцев в сроки через 1,3 и 6 месяцев после выписки из стационара. Переболевшие вирусными гепатитами другой этиологии наблюдаются в течение года в сроки
1,3,6,9 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Первый осмотр и обследование реконвалесцентов проводится через 10-30 дней после выписки из стационара,повторный-через 3 месяца.При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета,в тех же случаях,когда имеются какие-либо остаточные явления,диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.
Диспансеризацию реконвалесцентов,проживающих в сельской местности,осуществляют при инфекционных отделениях центральных районных больниц и поликлиниках.
Пациенты со значительными или нарастающими клиническими и лабораторными изменениями,а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются на предмет уточнения диагноза и продолжения лечения.Повторной госпитализации подлежат и пациенты,у которых хотя и отсутствуют признаки хронического гепатита,но имеется стойкая НВs-антигенемия. В дальнейшем такие дети и взрослые подвергаются клинико-лабораторному обследованию по показаниям.Окончание диспансерного наблюдения и снятия с учета осуществляется в случаях,если при двух очередных обследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных,а в крови не выявляется HBsAg/
Реабилитация реконвалесцентов.
В процессе диспансерного наблюдения необходимо решать комплекс задач,связанных с реабилитацией реконвалесцента.После выписки из стационара проводить лекарственную терапию обычно не требуется.
В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты,поливитамины,тюбажи с минеральной водой и др. Вопрос расширения физической нагрузки,как и вопрос о снятии ограничений в лечебном питании,должен решаться строго индвидуально и в полном соответствии с общим состоянием реконвалесцента и темпом восстановления функции печени.
Система реабилитационных мероприятий предусматривает регламентацию допустимых физических нагрузок,ограничения в диете,применение лекарственных препаратов и др.
При благоприятном течении болезни реконвалесценты могут быть допущены в детское дошкольное учреждение или к занятиям в школе через 2-4 недели после выписке из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 6 месяцев,а а от участия в соревнованиях-на 1 год.В течение этих сроков реконвалесценту разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.
На протяжении 6 месяцев реконвалесценту по вирусному гепатиту В приказом МЗ СССР № 408 противопоказаны профилактические прививки и нежелательны оперативные вмешательства,но разрешается проводить вакцинацию по эпидпоказаниям против столбняка и бешенства.Однако эти ограничения можно считать условными.
Профилактика вирусных гепатитов.
Профилактические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е такие же как при кишечных инфекциях. Они строятся с учетом трёх звеньев эпидемической цепи: источника инфекции,путей ее передачи и восприимчивого организма.
При появлении первого случая заболевания необходимо выявить источник инфекции, провести тщательный клинический осмотр всех детей и взрослых. После изоляции первого заболевшего все контактные должны быть под тщательным наблюдением на период карантина-35 дней со дня изоляции последнего больного.У всех контактных ежедневно проводится осмотр кожи,склер,слизистых оболочек,обязательно при первом осмотре отмечаются размеры печени и селезенки,фиксируется окраска окраска мочи и кала.У всех контактных однократно берут кровь на активность ферментов-АлАТ и АсАТ и маркеры к вирусным гепатитам с целью выявления стертых и субклинических форм.Эти исследования можно повторять через 10-15 дней.
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием,качеством питьевой воды,соблюдением общественной и личной гигиены.
Существует иммунопрофилактика вирусного гепатита А по эпидпоказаниям.Контактным детям в возрасте от 1 года до 6 лет вводят 0,75мл 10%-ного коммерческого иммуноглобулина, 7-10 лет-1,5мл,старше 10 лет и взрослым-3мл.
В настоящее время имеется и вакцина против вирусного гепатита А-Хаврикс-1440(Смит-Клайн Бичем) для взрослых и Хаврикс-720 для детей.
Для профилактики парентеральных гепатитов,кроме использования одноразовых шприцев,систем для переливания крови,а также соблюдения здорового образа жизни, необходимы максимальные ограничения показаний к переливанию крови и ее препаратов.
Специфическая профилактика вирусного гепатита В достигается путем пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования,а также взрослых.
Для пассивной иммунизации используют специфический иммуноглобулин с высоким титром содержания антител к HBsAg (титр в реакции пассивный гемагглюцинации-1/100тыс-1/200тыс). В качестве исходного материала для приготовления такого иммуноглобулина обычно используют плазму доноров,в крови которых выявляется анти-HBs в высоком тире.
Иммуноглобулинопрофилактику рекомендуется проводить :
-детям,рожденным от матерей-носителей HBsAg,или больных острым гепатитом В в последние месяцы беременности(иммуноглобулин вводится сразу после рождения,а затем повторно через 1,3 и 6 месяцев);
-после попадания в организм вируссодержащего материала(перелива крови или её компоненты от больного или носителя HBsAg,случайные порезы,уколы и пр. с предполагаемой контаминацией вируссодержащего материала и др.). В этих случаях иммуноглобулин вводится в первые часы после после предполагаемого инфицирования (дети,поступающие в центры гемодиализа,больные гемобдастозами и др.)-вводят повторно с различными интервалами(через 1-3 месяца или каждые 4-5 месяца)
Эффективность пассивной иммунизации зависит,в первую очередь,от сроков введения иммуноглобулина.При введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%,в сроки до двух дней-50-70%,а после 5 дней иммуноглобулинопрофилактика практически не эффективна.
При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2-5 суток.Для получения более быстрого защитного эффекта можно прибегнуть и к внутривенному введению иммуноглобулина.
Важно также учитывать,что период выделения иммуноглобулина хотя и колеблется в пределах от 2 до 6 месяцев,но все же надежный защитный эффект обеспечивается лишь в первый месяц от момента введения,поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того,эффект от применения иммуноглобулина наблюдается только при низкой инфицирующей дозе HBs. В случае массивного заражения(переливания крови,плазмы и др.) иммуноглобулинпрофилактика малоэффективна.
Наиболее эффективным средством профилактики вирусного гепатита В является вакцинация. Использование вакцины против вирусного гепатита В у детей и взрослых предотвращает как вирусный гепатит В,так и вирусный гепатит D.
Вакцинация против вирусного гепатита В внесена в календарь прививок России. В нашей стране разрешены к применению: вакцина фирмы"Комбиотекс ЛТД"(отечественная) и зарубежные: "Энджерикс-В" фирмы Смит-Клайн Бичем,США,"H-B-Vax,II" фирмы "Мерк Шарк и Доум",США и "RecHBsAg",Республики Куба.
Вакцины против вирусного гепатита С пока не существует.
Вакцинации против вирусного гепатита В подлежат:
-новорожденные от матерей,больных или носительниц HBsAg,особенно в случае,если обнаруживается HBsAg;
-новорожденные в районах,эндемичных по вирусному гепатиту В,с уровнем носительства HBsAg более 10-15%;
-больные,часто подвергающиеся различным парентеральным манипуляциям (хроническая почечная недостаточность,сахарный диабет,болезни крови,предполагаемая операция с использованием АИК и др.);
-лица тесно контактирующие с HBsAg-носителями (в семьях,закрытых детских коллективах);
медицинский персонал гепатитных отделений,центров гемодиализа, отделения службы крови,хирурги,стоматологи,патологоанатомы;
-лица получившие случайную травму инструментами,загрязненными кровью больными вирусным гепатитом В или вирусоносителей HBsAg.
Вакцинация проводится однократно с ревакцинацией через 1,3 и 12 месяцев. Допускается двукратная ревакцинация через 1 и 6 месяцев.
Вакцинации подлежат только лица,в крови которых не выявлены маркеры НВ-вирусной инфекции (HBsAg,анти-НВс,анти-НВs).При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится.
Эффективность вакцинации очень высокая: у 95% появляются анти-НВs уже к концу первого месяца от момента введения вакцины и сохраняются не менее 5 лет.
Противопоказаний к вакцинации против вирусного гепатита В нет.Вакцина безопасна,ареактогенна,только у единичных детей наблюдается реакция на месте введения вакцины(легкая гиперемия,реже-отек тканей) или общая реакция в виде кратковременного повышения температуры тела до 37,5-38 градусов.
С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.
Для предотвращения вартикальной передачи НВs рекомендуется применять комбинированную пассивно-активну. иммунизацию новорожденных от матерей,больных вирусным гепатитом В или вирусоносителей.При этом специфический иммуноглобулин вводится сразу после рождения,а вакцина-в первые двое суток. Реактивная иммунизация снижает риск инфицирования ребенка у матерей с HBsAg с 90 до 5%.
Широкое внедрение вакцинации против вирусного гепатитаВ позволяет решить проблему не только острого,но и хронического гепатита.
Идентифицировано девять возбудителей острого вирусного гепатита. Первые семь получили названия по первым буквам латинского алфавита-А,B,C,D,E,F и G,а два последних обозначили как SEN и TTV.
Вирусные гепатиты F,SEN и TTV изучены пока мало.
Клиника вирусных гепатитов.
Вирусные гепатиты А(ВГА) и Е(ВГЕ) объединяет фекально-оральный механизм передачи, а вирусные гепатиты В(ВГВ),С(ВГС),D(BГD) и G(ВГG),а также SEN и TTV-парентеральный путь передачи. Мощный механизм передачи при ВГА и ВГЕ обеспечивает вовлечение большого количества людей в эпидемический процесс,который часто проявляется в виде вспышек и эпидемий. Малая активность механизма передачи при ВГВ,ВГС,ВГD,ВГF и ВГG компенсируется длительной вирусемией у источников инфекции,относительно редкий манифестацией заболевания и хронизацией патологического процесса.
Источником заражения является больной острым гепатитом при вирусных гепатитах А и Е и больные острым и хроническим гепатитом,а также вирусоносители при вирусных гепатитах В,C,D,F и G. Больной становится заразным в конце инкубационного периода остается таковым 9дней желтушечного периода при ВГА и ВГЕ,при других-до момента санации. Наиболее опасны больные с атипичными формами-это скрытый и мощный источник инфицирования.
Следует отметить,что при ВГВ наблюдается чрезвычайно интенсивная скрытая циркуляция возбудителя,которая чаше приводит к формированию стертых других трудно диагностируемых вариантов инфекции.
ВГА и ВГЕ нужно считать типичными кишечными инфекциями,ибо передача вируса осуществляется контактно-бытовым путем посредством загрязненных фекалиями рук,а также с пищевыми продуктами и водой.Для ВГЕ характерен преимущественно водный путь заражения, и на территории России ВГЕ регистрируется в виде завозных случаев.
Механизм передачи инфекции при вирусных гепатитах В,C,D,F и G-кровноконтактный. Он реализуется искусственными и естественными путями передачи-парентеральным при переливании крови и ее препаратов и при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусами,а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции-при использовании общих мочалок,зубных щеток,носовых платков и т.д.,половым (гомо-,би-,гетеросексуальные контакты),от матери к плоду ли ребенку.
Восприимчивость к вирусам гепатитов чрезвычайно высокая. ВГА и ВГЕ болеют в основном дети в возрасте от 3 до 7 лет.Вирусными гепатитами другой этиологии болеют преимущественно дети раннего возраста и лица пожилого возраста,что связано с большой частотой медицинских манипуляций.
Повторные заболевания возможны в исключительных случаях (при утрате иммунитета).
Для ВГА и ВГЕ характерны сезонные подъемы заболеваемости (осенне-зимний период) , чего не отмечается при других вирусных гепатитах.
Лечение вирусных гепатитов.
Лечение больных гепатитом А в настоящее время обычно проводится в условиях инфекционного стационара,но учитывая,что вирусный гепатит А в большинстве случаев протекает в легкой форме и ни когда не бывает ни злокачественных форм,ни хронического гепатита,лечение можно проводить и в домашних условиях. В эпидемиологическом отношении больные к моменту госпитализации уже не опасны для окружающих,так как концентрация вирусного антигена в фекалиях резко снижается или полностью исчезает. Следует отметить,что во многих зарубежных странах больные с вирусным гепатитом А почти исключительно лечатся в домашних условиях.
Комплекс терапевтических мероприятий,рекомендованный для лечения больных вирусным гепатитом,в последние годы претерпел существенные изменения.Практически во всех гепатологических центрах возобладал принцип сдержанной терапии,который предполагает охрану больной печени,всемерное ограждение ее от дополнительных энергетических затрат,а также защиту от медикаментов с сомнительным или недоказанной эффективностью (приказ СЗ СССР №408 от 12 июля 1989г.).
Оптимальным лечением принято считать назначение так называемой базисной терапии,включающей рациональный двигательный режим,лечебное питание (стол № 5А и № 5 поПевзнеру),желчегонные препараты,легкой спазмолитики (ношпа,папаверин),минеральные воды,поливитамины.
Двигательный режим .Больные должны соблюдать щадящий режим на протяжении всего заболевания.Степень ограничений в двигательном режиме должно зависеть от выраженности симптомов интоксикации,самочувствия больного и тяжести заболевания.
При стертых,безжелтушных и в большинстве случаев при легких формах может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. Разрешается принимать пищу за общим столом,пользоваться умывальником,туалетом.
При среднетяжелых и особенно тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации-обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода.
По мере исчезновения интоксикации больного переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита,уменьшение желтухи.Важно подчеркнуть,что слишком строгое ограничение активных движений в остром периоде болезни может отрицательно сказаться на эмоциональном и мышечном тонусе и не способствует выздоровлению. Вместе с тем известно,что в горизонтальном положении существенно увеличивается кровоснабжение печени и создается более благоприятные условия для ее регенерации. Двигательная активность при вирусном гепатите должно определяться самим пациентом в зависимости от его самочувствия,степени интоксикации. Хотя это рекомендация касается взрослых больных,она приемлема и для детей.
Оптимальным вариантом режима при вирусном гепатите А у детей является следующий.
Постельный режим при наличии выраженной интоксикации-2-3 дня желтушного периода;
полупостельный режим-до выписки из стационара-20-30-ый день болезни,щадящий режим-в течение 2-4 недель после выписки.Дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3-6 месяцев,а спортом-6-12 месяцев.Увеличение физической нагрузки должно индивидуализироваться и осуществляться в полном соответствии с характером течения патологического процесса,степенью функционального восстановления печени,наличием остаточных явлений,возраста ребенка его преморбидного фона.
Следует лишь учитывать,что сроки всех ограничений при гепатитах B,C,D обычно несколько удлиняются в полном соответствии с пролонгированностью течения болезни.
Лечебное питание.
Поскольку печень,играет ведущую роль в обмене веществ,назначению рационального питания издавно придавалось большое значение в комплексной терапии вирусных гепатитов.
Но если раньше в большинстве рекомендаций обосновывалась необходимость преимущественно углеводистой диеты с существенным ограничением белков и особенно жиров ,то в настоящее время можно считать общепризнанным,что диета при вирусном гепатите должна быть полноценной,высоко калорийной и по возможности физиологической.
Соотношение белков,жиров и углеводов должно составлять 1:1:4-5. Показано,что длительное ограничение животных белков и жиров в рационе больного затягивает период реконвалесценции,снижая резистентность организма,регенераторную и гликогенообразующую функцию печени. С другой стороны,диета,богатая белком,усиливает синтез гликогена в печени и предупреждает развитие жировой дистрофии гепатоцитов. Пищевые жиры,особенно молочные и растительные,являются главным энергетическим материалом,источником энергии в организме,они обеспечивают биосинтез фосфолипидов клеточных мембран,обеспечивают синтез жирорастворимых витаминов,придают пище вкусовые качества. Следовательно,для нормального функцианирования печеночных клеток и усиления их регенерации необходимо достаточное, соответствующее физиологической норме количество белков и жиров в пищевом рационе ребёнка.
Белки вводятся в рацион в виде творога,молока,кефира,нежирных сортов мяса (говядина,телятина,куры),нежирных видов рыбы (треска,судак,навага,щука и др.),омлета, нежирных сортов сыра.
Жиры дают в виде сливочного и растительного масла(кукурузное,оливковое, подсолнечное).
Углеводы в виде рисовой,манной,овсяной,гречневой каш,хлеба,макаронных изделий,сахара,картофеля и др.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь,капуста огурцы,свекла,помидоры,зеленый горошек,кабачки),зелени,фруктов,соков.
Из диеты исключаются экстрактивные вещества,тугоплавкие жиры (сало,маргарин,комбижир),жирные колбасы,свинина,окороки,мясные консервы,сырые яйца,жирная птица,жирные виды рыб,острые подливы,маринады,бобовые (горох,фасоль), острые сыры,чеснок,редька,редис,щоколад,торты,пирожные,конфеты,острые приправы (горчица, перец, майонез),копченостм,грибы,орехи,миндаль,хрен,апельсины,мандарины, клубника,малина и др.
Вместе с тем разрешаются мед,варенье,пастила,печенье из несдобного теста,курага,чернослив,изюм,муссы,желе,кисели,салаты,винегреты,вымоченная сельдь,заливная рыба на желатине.
При наличии симптомов интоксикации особенно показано,повышенное питье некрепко заваренного чая,чая с молоком,лимоном,медом,вареньем,отвара шиповника.фруктовых и ягодных соков,компота,щелочных минеральных вод,5%-ного раствора глюкозы.
Изложенные рекомендации можно считать лишь ориентировочными,поскольку при назначении диеты в каждом конкретном случае необходимо учитывать многие факторы,среди которых важнейшее значение имеют возраст больного,тяжесть и стадия патологического процесса. Приходится учитывать также индивидуальные привычки. Очевидно,что в острую фазу болезни особенно в первые дни,когда максимально выражены симптомы интоксикации и у ребенка возможна полная анорексия в сочетании с тошнотой и рвотой,диета должна быть максимально щадящей с исключением жиров и ограничением животных белков. Больные в этом периоде получают в основном фруктовые соки,фрукты,кефир,творог,сладкий чай, желе, молочные каши и др. по желанию больного. Не допускается насильственное кормление ребенка,так как это приводит к усилению диспептических проявлений.Подобные ограничения в диете оправданы лишь при среднетяжелых и особенно тяжелых формах болезни в течение нескольких дней; при легких и тем более при атипичных формах они не показаны.Нецелесообразно их вводить и в тех случаях,если больной поступает в стационар на спаде клинических проявлений,независимо от формы тяжести патологического процесса.
Снятие ограничений в диете должно осуществляться индивидуально с учетом не только функционального состояния печени,но и наличия возможных нарушений со стороны желчевыводящих путей и гастродуоденальной патологии.Очевидно также,что при затяжном течении вирусного гепатита ограничения в диете должны сохраняться на протяжении всего периода продолжающегося патологического процесса в печени.
Медикаментозная терапия.
В настоящее время общепризнано,что назначать лекарственные препараты при вирусных гепатитах необходимо с большой осторожностью,поскольку их утилизация и выведение в условиях пораженной печени весьма затруднительны,может проявляться их гепатотоксическое действие,особенно при одновременном применении нескольких препаратов без учета их совместимости.
Следует,однако,подчеркнуть,что негативное отношение к полипрагмазии не исключает возможности избирательного назначения некоторых лекарственных препаратов,особенно с целью проведения симптоматической терапии.
По нашему мнению,при вирусном гепатите целесообразно назначать препараты,обладающие желчегонным действием. При этом в остром периоде заболевания применяют лекарственные препараты,обладающие преимущественно холекинетическим действием (магния сульфат,холосас,сорбит,ксилит),а в периоде реконвалесценции-холеретическим(фламин,холензим,кукурузные рыльца и др.) Обычно на высоте клинических проявлений дают внуть 5%-ный раствор магния сульфата,который обладает не только желчегонным, но и послабляющим эффектом,или холосас. В период реконвалесценции, особенно в случае поражения желчевыводящих путей,кроме названных препаратов,можно назначить фламин,холензим,бессмертник и кукурузные рыльца.
Патогенетически оправдано при вирусном гепатите и назначении комплекса витаминов. Последние,как известно,являются коферментами всех обменных превращений обеспечивая нормальный ход метаболических процессов в организме.Обычно назначают витамины группы В(В1,В2,В6),а также С и РР внутрь в общепринятой возрастной дозировке.
Можно в указанный комплекс включить витамин А(ретинол) и Е(токоферол),а такжерутин. Лечение витаминами проводится не более 10-15 дней,при этом не рекомендуется прибегать к парентеральному введению витаминов,а давать их только перорально.
Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы,следует все же подчеркнуть,что вопрос о бесспорной их эффективности при вирусном гепатите нельзя считать окончательно решенным.В литературе последних лет довольно широко распространено мнение, что витамины при заболеваниях печени по меньшей мере неэффективны и даже противопоказаны. Во всяком случае,избыточное введение витаминов и тем более отдельного витамина нельзя считать обоснованным, так как это может привести к нарушению динамического равновесия клеточного метаболизма и к вытеснению из печеночных клеток других компонентов,не менее необходимых для их жизнедеятельности. Поэтому следует предостеречь от избыточного употребления витаминов,но в физиологических дозах они все же показаны.
Из других лекарственных средств в периоде реконвалесценции и особенно при затяжном течении вирусного гепатита можно назначать эссенциале или легалон,карсил,силаболин, силибор.
Накопленный нами клинический опыт позволяет считать,что все больные вирусным гепатитом А нуждаются в инфузионной терапии. Такая терапия,как известно,направлена на дезинтоксикацию,восстановление гомеостаза и частично-обеспечение парентерального питания. Но при вирусном гепатите А симптомы интоксикации,как правило,выражены умеренно,бывают кратковременными,изменения в гомеостазе несущественны,а нарушения питания не характерны.
При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемолез, реополиглюкен,10%-ный раствор глюкозы общим объемом до 500-800мл в сутки,а также назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2-3мг/кг массы тела(по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней(до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы(общий курс-не более 7-10 дней). У детей первого года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжелые формы болезни.
Тяжелые формы вирусного гепатита требуют применения препаратов,уплотняющих клеточные мембраны. Назначается эссенциале-в зависимости от возраста 1-2 раза в день внутривенно медленно.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития больному незамедлительно должны быть проведены следущие лечебные мероприятия:
-детям первого года жизни проводят катетеризацию крупного сосуда,обычно подключичной вены;
-назначают глюкокортикостероидный гормон(в перерасчете на преднизолон-до 10-15 мг/кг массы тела в сутки) внутривенно равными дозами через 3-4 часа без ночного перерыва;
-капельно вводят свежезамороженную плазму,альбумин, гемодез,реополиглюкин,10%-ный раствор глюкозы из расчета 100-120мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста и диуреза;
-внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза: трасилол,гордокс,контрикал в возрастной дозировке;
-для усиления диуреза вводится лазикс по 2-3мг/кг и маннитол по 0,5-1г/кг массы тела струйно,медленно,внутривенно;
-по показаниям(синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) вводят гепарин по 100-300ед/кг внутривенно,в сочетании с дезагрегантами-курантилом,тренталом;
-при наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4,5%-ный раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы,а при развитии алкалоза-5%-ный раствор аскорбиновой кислоты.Проводят коррекцию водно-электролитного состояния под контролем лабораторных данных;
-для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов,образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры,назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка,антибиотики широкого спектра действия(гентамицин,полимиксин, цепорин и др.);
-для купирования психомоторного возбуждения внутривенно вводят седуксен в дозе 2-10мг в зависимости от возраста в сочетании с оксибутиратом натрия в дозе 50-100мг/кг.В случае неэффективности комплекса терапевтическихмероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза.Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.
В комплексе патогенетических средств целесообразно использовать и гипербарическую оксигенацию(1-2 сеанса в сутки: компрессия-1,6-1,8атм,экспозиция-30-45мин).
Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения вышеизложенной терапии.В случае развития тяжелой печеночной комы они малоэффективны.
В последние годы для лечения больных вирусными гепатитами В,С и D предложены интерфероны. Они способны подавлять репликацию вирусов,стимулировать продукцию эндогенного интерферона,а также оказывают иммуномодулирующий эффект и противоцирротическое действие.Из всех предложенных интерферонов для терапии больных острыми вирусными гепатитами нашли применение интрон А(рекомбинантный интерферон альфа-2b) в лечении только взрослых,больных вирусным гепатитом С,и виферон (рекомбинантный, интерферон альфа-2b в свечах)-в лечении детей и взрослых,больных острыми вирусными гепатитами В,С и D.
Эффективность других интерферонов(роферон А и т.д.) в лечении больных острыми вирусными гепатитами не доказана.
Использование индукторов интерфероногенеза(неовир,амиксин и т.д.) в терапии больных острыми вирусными гепатитами не показано,ибо они могут обусловить каскад иммунопатологических реакций в организме больного человека и привести к необратимо тяжелому течению болезни.
Физиотерапевтические методы лечения.
Другие методы лечения больных острыми гепатитами(физиотерапевтические-грелка на область печени,диатермия,парафиновые и озокеритные аппликации; ЛФК; магнитотерапия; апитерапия;гомеопатия;различные виды биоэнергетического целительства) себя не оправдали.
Выписка из стационара переболевших вирусным гепатитом.
Выписка пациента из стационара производится по мере его выздоровления.
Критериями для выписки являются: удовлетворительное общее состояние,исчезновение желтухи,сокращение размеров печени до нормального или близкого к норме уровня, нормализации содержания билирубина в сыворотке крови,снижение активности печеночно-клеточных ферментов до нормы или близких к норме величин. Важно подчеркнуть,что указанные критерии следует считать ориентировочными.Пациента можно выписать с остаточной гепатомегалией,гиперферментемией,диспротеннемией и даже при отсутствии полной нормализации пигментного обмена. Регламинтированные приказом приказом МЗ СССР № 408 от 1989года календарные сроки и критерии выписки следует считать условными. Сроки выписки должны решаться индивидуально-у детей с учетом преморбидного состояния ребёнка,домашних условий,уровня поликлинического обслуживания и др.
Опыт ранней выписки детей из стационара(15-20-й день болезни) показывает,что в этих случаях быстрее восстанавливается функциональное состояние печени,реже встречаются остаточные явления и быстрее заканчивается восстановительный период.
При затяжном течении вирусного гепатита детей выписывают по мере стабилизации патологического процесса и выявления тенденции к улучшению. При этом печень может выступать из-под края реберной дуги на 2-3см,уровень гиперферментемии-превышать нормативные величины в 2-4 раза,возможны явления значительной диспротеинемии, изменение осадочных проб и др.
При выписке из стационара пациенту выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.
ПАМЯТКА для переболевшего вирусным гепатитом.
Полное выздоровление от вирусного гепатита наступает не ранее 6-ти месяцев после выписке из больницы. Поэтому для предупреждения возможных поздних осложнений и перехода болезни в хроническую форму необходимо сообщить участковому врачу о выписке из больницы. Аккуратно являться на диспансерное обследование в поликлинику и соблюдать не менее 6 месяцев (в дальнейшем по назначению врача) следующие правила:
-школьникам запрещается заниматься физкультурой по общей школьной программе, участвовать в спортивных секциях,соревнованиях,в туристических походах и т. д.(желательно занятие лечебной физкультурой;
-следует избегать переохлаждения и перегревания,запрещается загорать на солнце,не рекомендуются поездки на курорты;
-дети освобождаются от профилактических прививок на 1 год;
-Питание должно быть полноценным по срокам и содержанию белков,жиров,углеводов и витаминов.Принимать пищу рекомендуется 4-6 раз в день небольшими порциями в теплом виде.
Разрешается:
-молоко,кисломолочные продукты,творог;
-отварное и паровое нежирное мясо-говядины,куры,кролик;
-отварная и нежирная рыба;
-блюда и гарниры из овощей: картофель,морковь,свекла,некислая квашенная капуста,свежие огурцы,помидоры,зеленый горошек в небольшом количестве.
-некислые фрукты и ягоды,варенье;
-супы крупяные,овощные,молочные,фруктовые;
-различные каши,макаронные изделия;
-хлеб преимущественно пшеничный,грубого помола,выпечки предыдущего дня;
-печенья и другие изделия из несдобного теста.
Ограничиваются:
-мясные,куриные,рыбные супы-нежирные,не чаще 1-2 раз в неделю;
-сливочное масло(30-40г в день),часть жиров вводится в виде растительного масла (подсолнечное,кукурузное,оливковое).Сметана для заправки кушаний(супы,салаты);
-яичный желток-не более 1-2 раз в неделю(белок можно чаще);
-сыр в небольшом количестве,неострые сорта;
-сосиски говяжьи,колбаса "Докторская"-2-3 раза в неделю.
Запрещается:
-все виды жареных,копченных,маринованных продуктов,консервы,соленья;
-свинина,баранина,гуси,утки;
-острые приправы-горчица,хрен,перец,уксус;
-редька,лук,чеснок,грибы,орехи,щавель;
-кондитерские изделия-торты,пирожные,шоколад;
-какао,натуральный кофе,мороженное;
-фасоль,бобы;
-апельсины,мандарины,грейпфрут,малина,клубника.
Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом.
После выписки из стационара все реконвалесценты подлежат обязательному диспансерному наблюдению.Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете,организованном при стационаре.При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый врач в поликлинике.
Переболевшие вирусными гепатитами А и Е подлежат наблюдению в диспансерном кабинете в течение 6 месяцев в сроки через 1,3 и 6 месяцев после выписки из стационара. Переболевшие вирусными гепатитами другой этиологии наблюдаются в течение года в сроки
1,3,6,9 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Первый осмотр и обследование реконвалесцентов проводится через 10-30 дней после выписки из стационара,повторный-через 3 месяца.При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета,в тех же случаях,когда имеются какие-либо остаточные явления,диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.
Диспансеризацию реконвалесцентов,проживающих в сельской местности,осуществляют при инфекционных отделениях центральных районных больниц и поликлиниках.
Пациенты со значительными или нарастающими клиническими и лабораторными изменениями,а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются на предмет уточнения диагноза и продолжения лечения.Повторной госпитализации подлежат и пациенты,у которых хотя и отсутствуют признаки хронического гепатита,но имеется стойкая НВs-антигенемия. В дальнейшем такие дети и взрослые подвергаются клинико-лабораторному обследованию по показаниям.Окончание диспансерного наблюдения и снятия с учета осуществляется в случаях,если при двух очередных обследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных,а в крови не выявляется HBsAg/
Реабилитация реконвалесцентов.
В процессе диспансерного наблюдения необходимо решать комплекс задач,связанных с реабилитацией реконвалесцента.После выписки из стационара проводить лекарственную терапию обычно не требуется.
В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты,поливитамины,тюбажи с минеральной водой и др. Вопрос расширения физической нагрузки,как и вопрос о снятии ограничений в лечебном питании,должен решаться строго индвидуально и в полном соответствии с общим состоянием реконвалесцента и темпом восстановления функции печени.
Система реабилитационных мероприятий предусматривает регламентацию допустимых физических нагрузок,ограничения в диете,применение лекарственных препаратов и др.
При благоприятном течении болезни реконвалесценты могут быть допущены в детское дошкольное учреждение или к занятиям в школе через 2-4 недели после выписке из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 6 месяцев,а а от участия в соревнованиях-на 1 год.В течение этих сроков реконвалесценту разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.
На протяжении 6 месяцев реконвалесценту по вирусному гепатиту В приказом МЗ СССР № 408 противопоказаны профилактические прививки и нежелательны оперативные вмешательства,но разрешается проводить вакцинацию по эпидпоказаниям против столбняка и бешенства.Однако эти ограничения можно считать условными.
Профилактика вирусных гепатитов.
Профилактические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е такие же как при кишечных инфекциях. Они строятся с учетом трёх звеньев эпидемической цепи: источника инфекции,путей ее передачи и восприимчивого организма.
При появлении первого случая заболевания необходимо выявить источник инфекции, провести тщательный клинический осмотр всех детей и взрослых. После изоляции первого заболевшего все контактные должны быть под тщательным наблюдением на период карантина-35 дней со дня изоляции последнего больного.У всех контактных ежедневно проводится осмотр кожи,склер,слизистых оболочек,обязательно при первом осмотре отмечаются размеры печени и селезенки,фиксируется окраска окраска мочи и кала.У всех контактных однократно берут кровь на активность ферментов-АлАТ и АсАТ и маркеры к вирусным гепатитам с целью выявления стертых и субклинических форм.Эти исследования можно повторять через 10-15 дней.
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием,качеством питьевой воды,соблюдением общественной и личной гигиены.
Существует иммунопрофилактика вирусного гепатита А по эпидпоказаниям.Контактным детям в возрасте от 1 года до 6 лет вводят 0,75мл 10%-ного коммерческого иммуноглобулина, 7-10 лет-1,5мл,старше 10 лет и взрослым-3мл.
В настоящее время имеется и вакцина против вирусного гепатита А-Хаврикс-1440(Смит-Клайн Бичем) для взрослых и Хаврикс-720 для детей.
Для профилактики парентеральных гепатитов,кроме использования одноразовых шприцев,систем для переливания крови,а также соблюдения здорового образа жизни, необходимы максимальные ограничения показаний к переливанию крови и ее препаратов.
Специфическая профилактика вирусного гепатита В достигается путем пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования,а также взрослых.
Для пассивной иммунизации используют специфический иммуноглобулин с высоким титром содержания антител к HBsAg (титр в реакции пассивный гемагглюцинации-1/100тыс-1/200тыс). В качестве исходного материала для приготовления такого иммуноглобулина обычно используют плазму доноров,в крови которых выявляется анти-HBs в высоком тире.
Иммуноглобулинопрофилактику рекомендуется проводить :
-детям,рожденным от матерей-носителей HBsAg,или больных острым гепатитом В в последние месяцы беременности(иммуноглобулин вводится сразу после рождения,а затем повторно через 1,3 и 6 месяцев);
-после попадания в организм вируссодержащего материала(перелива крови или её компоненты от больного или носителя HBsAg,случайные порезы,уколы и пр. с предполагаемой контаминацией вируссодержащего материала и др.). В этих случаях иммуноглобулин вводится в первые часы после после предполагаемого инфицирования (дети,поступающие в центры гемодиализа,больные гемобдастозами и др.)-вводят повторно с различными интервалами(через 1-3 месяца или каждые 4-5 месяца)
Эффективность пассивной иммунизации зависит,в первую очередь,от сроков введения иммуноглобулина.При введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%,в сроки до двух дней-50-70%,а после 5 дней иммуноглобулинопрофилактика практически не эффективна.
При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2-5 суток.Для получения более быстрого защитного эффекта можно прибегнуть и к внутривенному введению иммуноглобулина.
Важно также учитывать,что период выделения иммуноглобулина хотя и колеблется в пределах от 2 до 6 месяцев,но все же надежный защитный эффект обеспечивается лишь в первый месяц от момента введения,поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того,эффект от применения иммуноглобулина наблюдается только при низкой инфицирующей дозе HBs. В случае массивного заражения(переливания крови,плазмы и др.) иммуноглобулинпрофилактика малоэффективна.
Наиболее эффективным средством профилактики вирусного гепатита В является вакцинация. Использование вакцины против вирусного гепатита В у детей и взрослых предотвращает как вирусный гепатит В,так и вирусный гепатит D.
Вакцинация против вирусного гепатита В внесена в календарь прививок России. В нашей стране разрешены к применению: вакцина фирмы"Комбиотекс ЛТД"(отечественная) и зарубежные: "Энджерикс-В" фирмы Смит-Клайн Бичем,США,"H-B-Vax,II" фирмы "Мерк Шарк и Доум",США и "RecHBsAg",Республики Куба.
Вакцины против вирусного гепатита С пока не существует.
Вакцинации против вирусного гепатита В подлежат:
-новорожденные от матерей,больных или носительниц HBsAg,особенно в случае,если обнаруживается HBsAg;
-новорожденные в районах,эндемичных по вирусному гепатиту В,с уровнем носительства HBsAg более 10-15%;
-больные,часто подвергающиеся различным парентеральным манипуляциям (хроническая почечная недостаточность,сахарный диабет,болезни крови,предполагаемая операция с использованием АИК и др.);
-лица тесно контактирующие с HBsAg-носителями (в семьях,закрытых детских коллективах);
медицинский персонал гепатитных отделений,центров гемодиализа, отделения службы крови,хирурги,стоматологи,патологоанатомы;
-лица получившие случайную травму инструментами,загрязненными кровью больными вирусным гепатитом В или вирусоносителей HBsAg.
Вакцинация проводится однократно с ревакцинацией через 1,3 и 12 месяцев. Допускается двукратная ревакцинация через 1 и 6 месяцев.
Вакцинации подлежат только лица,в крови которых не выявлены маркеры НВ-вирусной инфекции (HBsAg,анти-НВс,анти-НВs).При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится.
Эффективность вакцинации очень высокая: у 95% появляются анти-НВs уже к концу первого месяца от момента введения вакцины и сохраняются не менее 5 лет.
Противопоказаний к вакцинации против вирусного гепатита В нет.Вакцина безопасна,ареактогенна,только у единичных детей наблюдается реакция на месте введения вакцины(легкая гиперемия,реже-отек тканей) или общая реакция в виде кратковременного повышения температуры тела до 37,5-38 градусов.
С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.
Для предотвращения вартикальной передачи НВs рекомендуется применять комбинированную пассивно-активну. иммунизацию новорожденных от матерей,больных вирусным гепатитом В или вирусоносителей.При этом специфический иммуноглобулин вводится сразу после рождения,а вакцина-в первые двое суток. Реактивная иммунизация снижает риск инфицирования ребенка у матерей с HBsAg с 90 до 5%.
Широкое внедрение вакцинации против вирусного гепатитаВ позволяет решить проблему не только острого,но и хронического гепатита.
Комментариев нет:
Отправить комментарий